Depuis le 1er juin 2012, un modèle unique de dossier d’admission en Établissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) est utilisé pour toutes les demandes d’admission en maison de retraite.

Grâce à ce dossier unique d’admission, les démarches pour les familles et les proches sont ainsi facilitées.

Cliquez ici pour télécharger le dossier unique d’admission en EHPAD  ( dossier pdf version seulement imprimable)

Ce dossier est à remplir en un seul exemplaire.

Ce dossier comprend :

– un volet administratif à renseigner par vos soins ou par toute personne habilitée à le faire ;

– un volet médical à faire remplir par le médecin traitant ou le médecin de l’hôpital .

Ce dossier permet à la commission d’admission (directeur, médecin coordonnateur et IDEC) de l’établissement d’émettre un avis sur l’admission à l’EHPAD.

Dossier administratif à rendre complet :

Ces documents sont à remplir et signer. Cliquer sur chaque lien pour les télécharger. Vous pouvez également cliquer ici pour tous les télécharger en même temps.

• Autorisation de droit à l’image
• Désignation de la personne de confiance
• Coordonnées du référent familial
• Désignation des autres correspondants familiaux
• Acceptation du pharmacien
• Renseignements médicaux
• Consignes en cas de décès
• Autorisation de prélèvement sanguin
• Les directives anticipées
• L’engagement de payer
• Règlement de fonctionnement
• Contrat de séjour
• Mandat prélèvement SEPA

Documents à remettre

• Copie du livret de famille complet (ou Extrait d’acte de naissance)
• Copie de la carte nationale d’identité
• Attestation d’assurance maladie + carte d’assurance maladie complémentaire (mutuelle)
• Carte vitale mise à jour (faire changement de caisse si vous venez d’un département autre que
  l’Yonne)
• Attestation QR Code Vaccination COVID
• Copies avis d’imposition / non-imposition année précédente + justificatifs correspondants
• Copie des justificatifs des allocations perçues (allocation logement, APA, ACTP….)
• Copie du justificatif du bénéfice d’une pension d’ancien combattant, de veuve de guerre….
• Relevé d’identité bancaire ou postal
• Copie du jugement du tribunal prononçant la mise sous curatelle ou sous tutelle
• Copie de l’attestation de la responsabilité civile

Trousseau à constituer

Le linge plat et de toilette (draps, serviettes de toilette, serviettes de table…) est fourni, renouvelé et entretenu par l’établissement.

Vous devez fournir :

• Vêtements,
• Chaussures,
• Chaussons,
• Produits et matériels d’hygiène (deux formulaires sont joints au contrat de séjour afin de vous aider à constituer le trousseau)

– Quantité

Prévoir une quantité de vêtements pour une dizaine de jours environ, ce délai est nécessaire pour le lavage, le raccommodage et le repassage par la lingerie.

– Qualité de linge et Identification

Le linge personnel sera systématiquement identifié et marqué à l’entrée par l’établissement (afin de ne pas avoir de perte de linge, car le stylo s’efface avec le temps) et renouvelé aussi souvent que nécessaire.

Le traitement du linge délicat (Damart, soie, laine…) n’est pas assuré par le service lingerie de l’EHPAD.

Tout appareillage (cannes, déambulateur…), tout accessoire (rasoir, réveil, téléviseur…) doivent être identifiés également de même que les prothèses auditives, dentaires et les lunettes de vue (se renseigner auprès des fournisseurs pour une identification par gravure).

– Remplacement

Tous ces articles ou vêtements sont à renouveler régulièrement dès qu’une usure ou un manque est constaté